Cáncer de riñón

Cómo aparece

Hace treinta años el cáncer renal se diagnosticaba por la tríada clásica: sangre en la orina, dolor en el costado y una masa palpable. Hoy esa presentación aparece en menos del 10% de los casos y casi siempre significa enfermedad avanzada.

La inmensa mayoría se descubre sin ningún síntoma, cuando se hace una imagen del abdomen por un dolor inespecífico, un chequeo o un problema de otro órgano. Se les llama incidentalomas, y ese cambio explica por qué la supervivencia mejoró tanto: se encuentran cuando todavía son pequeños.

No toda masa renal es cáncer

Es lo primero que hay que ordenar, porque una masa en el riñón desata un miedo desproporcionado antes de saber qué es.

• Quistes simples. Muy frecuentes, sin ninguna relevancia. No requieren seguimiento.
• Quistes complejos. Se clasifican por su aspecto en tomografía —la escala de Bosniak— y solo los de categorías altas tienen riesgo real de ser tumores.
• Angiomiolipoma. Tumor benigno con grasa en su interior, reconocible en la tomografía. Se vigila, y solo se trata si es grande o sangra.
• Oncocitoma. Tumor benigno que no puede distinguirse con certeza de un cáncer por imagen, ni siquiera con biopsia en muchos casos. Es una de las razones por las que algunas masas se operan sin saber con seguridad si son malignas.

De los tumores que sí son cáncer, el más frecuente es el carcinoma de células claras, cerca del 70%. Le siguen el papilar y el cromófobo, que suelen comportarse mejor.

De qué depende la decisión

Esta es la parte que más se simplifica en internet, y conviene decirlo con claridad: no existe una regla que traduzca un tamaño en una operación. Dos tumores de cuatro centímetros pueden terminar en cirugías distintas según dónde estén, cuánto se hundan en el riñón, cómo esté la función renal y quién sea el paciente.

Lo que sí puedo explicarte es qué se valora, para que sepas de qué va a tratar la conversación y qué preguntas hacer:

Nefrectomía parcial: conservar el riñón

Consiste en extirpar únicamente el tumor con un margen de tejido sano, cerrar el defecto y dejar funcionando el resto del riñón. Es técnicamente más exigente que quitarlo entero: hay que interrumpir el flujo sanguíneo del riñón, resecar, suturar y restablecer la circulación en el menor tiempo posible.

La razón para hacerlo es sencilla: un riñón menos aumenta el riesgo de enfermedad renal crónica a largo plazo, y con ella el riesgo cardiovascular. En un paciente joven que va a vivir décadas, esa diferencia importa.

Nefrectomía radical: cuándo sí

Extirpar el riñón completo con su grasa sigue siendo la opción correcta en varios escenarios: tumores grandes, tumores centrales que comprometen el sistema colector o el hilio, extensión a la vena renal o a la cava, y casos en los que el riñón restante no aportaría función útil.

Tiene ventajas propias que conviene reconocer: menor tiempo quirúrgico y de anestesia, y menos complicaciones como la fuga de orina. Cuando está indicada, no es un fracaso ni una opción de segunda: es la operación adecuada.

La extirpación de la glándula suprarrenal y la linfadenectomía no se hacen de rutina en enfermedad localizada. Se reservan para cuando hay sospecha de afectación.

Por qué la vía robótica cambia las cosas aquí

De todas las cirugías urológicas, la nefrectomía parcial es donde la plataforma robótica aporta el beneficio más concreto, y la razón es específica: no acelera una recuperación, cambia el desenlace.

• Permite conservar riñones que por laparoscopia convencional se perderían. En tumores profundos, junto al hilio o al sistema colector, los instrumentos rígidos no permiten suturar con la precisión necesaria y la cirugía termina convirtiéndose en radical.
• Acorta el tiempo de isquemia. Mientras se reseca y se sutura, el riñón permanece sin flujo sanguíneo. Cada minuto cuenta, y suturar más rápido y mejor se traduce en más función renal conservada.
• Menos sangrado y menos transfusiones, en una cirugía que se realiza sobre un órgano muy vascularizado.
• Recuperación más corta, incisiones pequeñas y menos dolor postoperatorio.

Cáncer renal avanzado

Cuando la enfermedad ya se extendió fuera del riñón, el planteamiento cambia por completo. Y hay un dato que sorprende a la mayoría de los pacientes: el cáncer renal no responde a la quimioterapia clásica. Durante décadas eso lo dejó casi sin opciones.

Hoy el tratamiento se apoya en dos familias de fármacos:

• Inmunoterapia. No ataca al tumor: retira los frenos que este pone al sistema inmunitario para que sea el propio cuerpo el que lo reconozca. Es el cambio más importante en esta enfermedad en cincuenta años.
• Terapias dirigidas contra los vasos que alimentan al tumor. Se combinan con inmunoterapia en la mayoría de los esquemas actuales de primera línea.

La cirugía conserva un papel, pero ya no es automáticamente lo primero. Quitar el riñón en un paciente con metástasis —la llamada nefrectomía citorreductora— se reserva hoy para casos seleccionados, después de valorar la respuesta al tratamiento sistémico. En pacientes con pocas metástasis y bien controlados, extirparlas puede prolongar el control de la enfermedad.

Después de la cirugía

Alrededor de la mitad de los pacientes operados de un cáncer renal localmente avanzado terminan presentando recurrencia, y por eso el seguimiento con imágenes es parte del tratamiento, no un trámite.

Lo que decide el resultado

Por qué importa quién te atienda

En el cáncer renal las decisiones difíciles no están en el quirófano, están antes y después.

• Antesinterpretar correctamente la tomografía. Distinguir un quiste complejo de un tumor, reconocer un angiomiolipoma, estimar si una masa permite cirugía conservadora, valorar si hay extensión venosa. De esa lectura depende toda la estrategia.
• Durantetener la capacidad técnica de conservar el riñón cuando se puede, y el criterio de no forzarlo cuando no.
• Despuésestadificar bien, calcular el riesgo de recurrencia, decidir si corresponde tratamiento adyuvante y diseñar el seguimiento.

Es una enfermedad en la que el mismo tumor puede terminar en una vigilancia, en una cirugía conservadora o en la pérdida de un riñón según quién lo valore. No porque unos operen mejor que otros, sino porque la decisión previa a la cirugía es la que determina el resultado.

Un urólogo oncólogo es un urólogo que además cursó un posgrado de alta especialidad dedicado solo al cáncer urológico. El mío, en el Centro Médico Nacional Siglo XXI con aval de la UNAM. Es verificable. Qué cambia exactamente →