Sangre en la orina

Dos formas de hematuria, con riesgos distintos

• Hematuria visible. La orina se ve roja, rosada o color té. Es la que asusta y la que lleva a consultar, y con razón: es la de mayor riesgo. Basta un episodio, aunque haya sido único y hace meses, para clasificar al paciente en el grupo de riesgo alto.
• Hematuria microscópica. No se ve; aparece en un análisis de orina, muchas veces pedido por otro motivo. Se define como tres o más glóbulos rojos por campo en una muestra bien tomada. Es mucho más frecuente y su riesgo depende de quién sea el paciente.

Grupos de riesgo y probabilidad de cáncer

Durante años a todos se les hacían los mismos estudios. Desde 2020, y con una actualización en 2025, la clasificación de riesgo de la Asociación Americana de Urología permite ajustar la intensidad de la evaluación al riesgo real de cada persona.

Se toma la categoría más alta que aplique: basta cumplir un solo criterio de un grupo para pertenecer a él.

Factores de riesgo de cáncer urinario

Estos son los elementos que suben a un paciente de categoría, y conviene revisarlos uno por uno en la consulta:

• Tabaquismo. Es con diferencia el más importante: se le atribuye cerca de la mitad de los cánceres de vejiga. El riesgo persiste años después de dejar de fumar.
• Edad y sexo masculino.
• Exposición ocupacional a aminas aromáticas, colorantes e hidrocarburos: industria del hule, cuero, textil, pinturas, petroquímica, imprenta y peluquería. Es un dato que rara vez se pregunta y que cambia la clasificación.
• Radioterapia pélvica previa, por ejemplo por cáncer de próstata.
• Quimioterapia previa con ciclofosfamida o ifosfamida.
• Infecciones urinarias de repetición o uso crónico de sonda.
• Uso prolongado de analgésicos y exposición a ácido aristolóquico presente en algunas hierbas medicinales.
• Antecedente familiar de cáncer urotelial o síndrome de Lynch.
• Cualquier episodio previo de hematuria visible.

Qué la puede causar

La mayoría de las hematurias no son cáncer. Las causas más frecuentes son benignas:

• Infección urinaria y prostatitis.
• Litiasis, piedras en el riñón o el uréter.
• Crecimiento prostático benigno, sobre todo cuando la próstata está muy vascularizada.
• Ejercicio intenso, traumatismos, procedimientos recientes.
• Enfermedades del riñón de origen no urológico, que suelen acompañarse de proteínas en la orina y alteración de la función renal.
• Tumores de vejiga, riñón, vía urinaria superior o próstata.

En qué consiste la evaluación

• Análisis de orina con estudio del sedimento, y urocultivo cuando se sospecha infección.
• Cistoscopia. Revisión directa del interior de la vejiga y la uretra con un instrumento flexible, en el consultorio y con anestesia local. Es el único estudio que ve la vejiga por dentro: ninguna imagen la sustituye, porque los tumores planos —el carcinoma in situ— no pueden verse en tomografía.
• Imagen del aparato urinario superior. Ultrasonido renal en riesgo intermedio; urotomografía —tomografía con contraste y fases específicas para ver la vía urinaria— en riesgo alto.
• Citología urinaria o marcadores en orina en casos seleccionados. La actualización de 2025 los contempla para afinar la decisión en pacientes de riesgo intermedio que prefieren evitar la cistoscopia, pero no sustituyen a la cistoscopia en los de riesgo alto.

Por qué esto es terreno del urólogo oncólogo

Cualquier urólogo puede hacer una cistoscopia, y muchos médicos pueden pedir un análisis de orina. No es una cuestión de quién puede: es una cuestión de qué pasa después.

La evaluación de una hematuria es, en el fondo, una búsqueda de cáncer. Y cuando aparece algo, el camino se bifurca hacia procedimientos que son precisamente los que un urólogo oncólogo realiza a diario:

• Un tumor en la vejiga requiere resección transuretral, estadificación correcta y decidir si necesita tratamiento intravesical, cistectomía radical o quimioterapia previa.
• Una masa renal exige interpretar bien la tomografía y decidir entre vigilancia, nefrectomía parcial o radical, con la meta de conservar riñón siempre que se pueda.
• Un tumor de la vía urinaria superior lleva a nefroureterectomía con manejo del rodete vesical.
• Una próstata sangrante puede ser benigna o esconder un tumor, y hay que saber distinguirlo.

Cuándo consultar sin esperar

• Cualquier episodio de orina con sangre visible, aunque haya sido uno solo y ya no se repita.
• Sangre acompañada de coágulos, o dificultad para orinar por obstrucción.
• Hematuria sin dolor. La ausencia de molestia no tranquiliza: la hematuria tumoral suele ser indolora.
• Hematuria en un análisis de rutina si eres fumador, mayor de 50 años o tuviste exposición ocupacional.
• Sangre que aparece después de un tratamiento con antibiótico que se suponía resolvía una infección.